卫生部医疗核心制度

/>     (11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。

    (12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。

    医生值班、交接班制度

    1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

    2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

    3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

    4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

    5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

    6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

    7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。

    8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

    9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向;值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接;接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗;遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。

    10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。

    查对制度

    (一)医嘱查对制度

    1。上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。

    2。查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。

    3。临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。

    4。抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行;保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。

    5。整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。

    6。护士长每周应总查对医嘱2-3次。

    (二)服药、注射、输液，处置查对制度

    1。服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对;三查:备药处置前查;备药处置中查;备药处置后查;七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

    2。备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

    3。摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。

    4。易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

    5。发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。

    (三)输血查对制度

    1。查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。

    2。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。

    3。输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。

    4。输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。

    (四)饮食查对制度

    1。每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知交配餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。

    2。发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。

    3。开饭前，在病人床头再次核对。

    (五)手术室查对制度

    1。术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及x线片等。

    2。查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等;

    3。准备体位和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、x光片、诊断报告单等，防止手术错误;

    4。查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全;

    5。手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。

    6。凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。

    7。凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。

    8。凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。

    9。术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。

    10。关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。

    11。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。

    (六)供应室查对制度

    1。准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。

    2。发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。3。定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。

    4。回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。

    5。灭菌时查温度、压力、时间;灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。

    分级护理制度

    (一)特别护理

    1、病情依据

    (1)病情危重，随时需要抢救的病人;

    (2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植;

    (3)各种严重外伤，如大面积烧伤等;

    2、护理要求

    (1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救;

    (2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

    (3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

    (二)一级护理

    1、病情依据

    (1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者;

    (2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者;

    (3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿;

    2、护理要求

    (1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要;

    (2)注意心理护理;

    (3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划;观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

    (4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

    (5)加强营养，鼓励病人进食。

    (三)二级护理

    1、病情依据

    (1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者;

    (2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;

    (3)一般手术后或轻型先兆子痫等。

    2、护理要求

    (1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起;

    (2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次;

    (3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症;

    (4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

    (四)三级护理

    1、病情依据

    (1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等;

    (2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人;

    (3)可以下床活动，生活可以自理者。

    2、护理要求

    (1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况;

    (2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次;

    (3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;

    (4)进行卫生宣教。

    手术分级管理制度

    一、医师分级

    1。住院医师:取得执业医师资格后的医师。

    2。主治医师:取得主治医师资格后的医师。

    3。正、副主任医师:取得相应资格后的医师。

    二、手术分级;手术根据复杂程度分为

    1。一级手术:普通常见的基本手术。

    2。二级手术:中等手术。

    3。三级手术:疑难重症大手术。

    4。四级手术:新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

    三、各级医师参加手术的范围

    医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

    四、手术批准权限:决定手术治疗方式、参加人员及具体分工

    1。一、二、三级择期手术由科主任批准。

    2。急诊手术由二线班批准。

    3。四级手术由医务科及主管院长批准。